KPMG四大創新思維 發展銀髮照顧系統
內政部日前公布最新簡易生命表，國人平均壽命已達到80.2歲，台灣人口有加速高齡化趨勢，發展銀髮整合照顧體系，已成政府當務之急。對此，KPMG安侯建業提出「全面照顧、醫養整合、多元選擇、自立負責」的整合創新思維，援引國外作法，希望透過拋磚引玉，協助政府發展出一套適合台灣的銀髮整合照顧之政策與法規。
KPMG安侯建業銀髮產業服務主持人蘇嘉瑞副總，除曾是臨床醫師外，還擁有台灣及美國律師資格；他認為銀髮照顧模式，台灣雖多以日本福祉介護或北歐社福模式為主，然美國在科技創新、照護體系及營運模式，對銀髮體系發展仍有一定參考價值。而新光人壽除曾率先在民國84年推出國內第一張長期看護險保單，新光人壽慈善基金會執行長吳欣盈近日亦安排跨領域之相關產業團體參訪美國銀髮照顧體系，蘇嘉瑞在同行參訪後整合台、美、日的銀髮照顧體系與產業模式，提出「全面照顧、醫養整合、多元選擇、自立負責」四層面的創新思維。
KPMG安侯建業銀髮產業服務主持人蘇嘉瑞副總經理。 KPMG／提供
全面照顧與在地安老
蘇嘉瑞認為，「連續性銀髮照顧」除能將健康銀髮與長期照顧無縫接軌外，也能提供一種新形態之「在地安老」。以美國常見的「連續性照護退休社區（CCRC）」為例，會依長者生活自理程度與相對醫療需求，區分為「Independent Living」、「Assisted Living」、「Skilled Nursing」與「Memory Care」等連續性照顧區域，與我國長照分類的安養、養護、護家與失智照顧有類似之處。銀髮族能依據個別健康情形與後續失能變化，於園區內轉換並接受不同區域的連續性長期照護。
而除了橫向的連續照護外，還有世代間的縱向整合照顧，例如波士頓NewBridge on the Charles園區內，就有代間教育學校的設置（Intergenerational Campus and the Rashi School），讓銀髮族與青少年相互扶持與彼此學習，是連續性與整合性照顧的絕佳範例；近日我國高雄市大同國小內附設的「大同福樂學堂日間照顧中心」，也是另一種型態的整合性照顧應用方式。
蘇嘉瑞說，為達「在地老化」目的，我國長照政策朝向以社區及居家為主、機構為輔。但隨著世代共居不易與生活型態變遷，「在地老化」或許可由連續性照顧機構賦予一個廣義的新形態，亦即除政府主導之社區及居家照顧外，民間亦能協力建置類似CCRC模式之整合型長照機構，提供連續性照顧與多元選擇；若因大面積土地取得困難，則既有之促參條例等公私協力模式 （BOT或PPP）亦為可行方式之一。
蘇嘉瑞引述一位美國CCRC管理者的說法指出，銀髮族雖因身體健康狀況與家人照顧能力等因素，須由原來住所遷至連續性長照機構，但讓長者將此長照機構當成自己家來布置，並與其他銀髮住民成為共同生活的另類家人，而能將其整個後半生由安養到臨終都在同一機構，也是一種廣義的「在地安老」。
醫養整合與財務管控
蘇嘉瑞也提到，在人生後半輩子，醫療與長照也是難以分割的連續性光譜；若以國家財政角度思考，政府推行長照制度，是否也能利用「醫養整合」的連續性制度設計，而減輕國家健康照護體系之整體財務負擔呢?
蘇嘉瑞說，隨著人口快速高齡化，美國Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）也實行包裹式支付（Bundled pay），住院中與出院後之給付相關連，原診治醫院即有誘因與社區照顧機構進行緊密合作，並降低整體照護成本。例如美國某些CCRC，也提供出院急性後期復健（PAC Reh）的機構式或居家式服務，即將醫院急性治療、社區照顧及品質監控（如短期再入院之比率）相結合。而某些CCRC則同時提供安寧療護（Hospice）服務，使末期病人能順利由醫院體系轉到居家或社區照護，不但尊重臨終意願、減低末期痛苦、也能促進家庭支持、同時提升整合性照護品質並管控整體財務給付。此外，由於包裹式支付之制度設計，各類型社區或居家服務機構也需積極與醫療機構建立雙向事前溝通與出院準備服務，讓上下後送及轉介服務無縫接軌。而新北市政府推動「黃金自立給付包」以加強醫療院所和照管中心轉銜之基本精神亦相類似。
多元選擇與績效品質
提供銀髮照顧的多元選擇，也是尊重長者自主決定權的一種體現。而照顧品質與營利機構性質的關聯性，各國對此皆有不同看法，也是目前台灣「長期照顧服務法人法」草案中，攸關產業發展政策的爭議之一。
蘇嘉瑞說，2014年哈佛大學教授Karen E.Joynt曾發表在知名醫學期刊JAMA，分析2003－2010年間美國轉型營利及對照組共868家醫療機構及其Medicare共約670萬筆患者之大規模研究資料，發現照顧品質良窳與機構營利性質並無直接關聯性，無論是在照護品質、死亡率，或是接受弱勢族群之比率上。
他也表示，機構性質營利與否並非重點，產出績效與照護品質才是核心。此次參訪之美國長照機構，無論提供單純銀髮生活照顧或合併醫護照護（即無論是CCRC、PAC及Hospice），皆同時有營利與非營利組織並存，尤其營利性組織因要與非營利組織在銀髮市場競爭，更需滿足消費者需求與提高照顧品質、利用高新科技提升運營績效，以提供銀髮長者多元選擇的機會。
自立負責與青年發展
蘇嘉瑞表示，長照財政議題上，除了長照稅收制與稅基調整的爭議外，亦應連結到青年就業與人口政策上。他以日本為例，指出日本「介護保險法」第四條「国民の努力及び義務」中確立了銀髮自立負責的原則，明文揭示了國民隨年齡增長有維護自己健康狀態的義務，即使進入介護狀態，也有義務維持或改善自己健康，並以共同連帶理念來公平負擔照顧費用。
蘇嘉瑞表示，以世代正義的觀點來看，對未來人生安排是一 種自我責任，因此對於自我健康與照顧費用也需自立負責，而非完全依賴政府而造成世代對立；政府則應提供企業發展的公平環境，在銀髮自主與多元環境下，銀髮老人得以依據過去努力、儲蓄成果與未來需求，有自尊且自主選擇其所能夠負擔的合適機構與長照服務。
最後，蘇嘉瑞表示，台灣目前面臨「產業基礎空洞化」、「青年低薪外流化」及「銀髮照護缺人化」。而在各國皆積極拉攏國際人才，連移民政策長期封閉之日本政府都在近日宣布開放農業及照護移民之申請，如何將台灣青年人力資源導入銀髮長照服務，讓上一代財富也能順利移轉至年輕世代，將成為政府重要課題。唯有青年就業才能賺錢繳稅，而唯有財稅富足才有老人福利。讓「世代正義」和平移轉，台灣年金對立消弭，而不會重演日本社會「敬老、嫌老、仇老」三部曲之悲劇。
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